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医院新闻
医学发展不能因噎废食-----关于蔡瑞芳教授停止激光手术的一点随想

    据台湾媒体报道,台北医学大学教授蔡瑞芳因少数患者在手术10多年后视力不明原因衰退,决定拒绝再做这种手术。当日,台当局“卫生署医事处长”石崇良强调,台湾“卫生署”不会禁止这项手术。
   
    蔡教授的决定,当然属于个人观点。但是,这也引起了大家的热切关注。近几天,很多近视患者和家长、眼科从业人员以及媒体的朋友,都非常关注蔡教授的言论,也有人来向我询问关于激光近视手术的一些问题。所以,今天,我也把自己的几点看法,简单跟大家交流一下。
   
    首先,激光矫正近视的手术(包括PRK、LASIK、LASEK等)已经是一种比较成熟的手术,在国内外已经开展20多年的时间,仅在中国内地,每年大概有100多万近视患者接受该类手术,大多数患者术后都能够达到理想的视力,目前并没有出现特别严重的并发症的报道。该类手术的主要的原理是通过激光,把角膜变薄,从而使得角膜本身达到一副眼镜的作用。手术是在眼睛表面进行的,并不会有切口进入眼球之内,因此,也是属于眼科手术中比较简单和安全的手术。

     但是,医学本身是很复杂的,任何治疗方法,都不可能十全十美。激光矫正近视的手术,并不可能完全没有任何并发症。下面,我想跟大家谈谈两个问题:激光矫正近视的手术究竟有可能出现哪些问题?应该怎么尽量预防和避免手术的并发症?
    
    激光矫正近视手术可能出现哪些问题?
        
    激光矫正近视手术的并发症和不良反应,可以分为术后早期和远期的问题。
        
    蔡教授提到的,术后10年出现视力下降,这主要是考虑术后远期的反应。激光手术后,出现视力回退,这个确实是有一定比例的,尤其是对于高度近视(特别是1000度左右的近视)来说,术后回退的概率会更高一些。术后出现近视回退,主要有两方面的原因:一方面是由于高度近视的眼睛,可能本身近视还在发展,手术只是起到了一个戴眼镜的作用,并不能预防近视的发展。另一方面,激光手术的目的是把角膜中央变薄,但也有一部分患者,角膜组织会有一些增生,导致手术效果的下降。如果患者在术后出现了近视回退,有两种方法矫正视力:一种方法就是再配戴一定度数的眼镜,另一种方法是再次通过激光矫正,但后者的前提是角膜厚度充足才可以做手术。   
    
    其实,手术后出现的视力下降,并不见得都是由于近视回退所致。由于高度近视的眼睛,可能存在视网膜病变等其他眼科问题,也会导致视力下降。所以,并不是出现了视力下降,就一定是激光手术引起的。比如,高度近视发生视网膜脱离的概率要远远高于普通的眼睛,无论做不做激光手术,都容易出现视网膜变性、裂孔,有可能出现视网膜脱离,并不是说做了激光手术,以后出现的问题,就都是由于激光手术引起的。
    
    激光矫正近视手术的术后早期,也会有一些近期的并发症和不良反应。比较常见的有两个问题:干眼症和视觉质量问题。术后出现干眼症的原因,是由于激光切削角膜的时候,会损伤角膜的神经末梢,从而影响泪液分泌的神经反馈机制,导致泪液分泌减少,这种情况一般在术后1-6个月逐渐恢复。对于以前长期配戴隐形眼镜的患者,或者本身就存在干眼症表现的患者,可能会更明显一些。术后出现干眼症的表现并不可怕,只要点一些人工泪液,就能够缓解症状,同时也要尽量多注意闭眼休息,不要长时间看电脑,减少空调开放的时间,都会对干眼症有所裨益。关于术后视觉质量的问题,也是比较常见的。术后早期内,很多人晚上看灯光会有些眩光、光晕的症状,尤其是高度近视和本身瞳孔比较大的患者。这些症状一般也会在术后几个月内好转。一般建议患者在术后早期内尽量不要晚上开车。这些问题对白天看东西一般不会有明显的影响,一般不影响正常的生活和工作。
    
    如何预防激光矫正近视手术的术后并发症?
    
    激光矫正近视手术虽然可能会出现一些并发症,但大多数并不会对日常生活有严重的影响。而且,通过严格的术前筛查和谨慎的手术操作,可以尽量减少和避免很多问题的发生。
  
    术前的检查时至关重要的。当然,手术前常规的角膜厚度测量和角膜地形图检查,对手术适应证的筛选起到了很重要的作用。近年来,手术前的检查设备越来越多,检查结果的准确性也越来越高,更容易发现一些潜在的角膜病变。笔者工作所在的上海新视界眼科医院,以前一直使用Orbscan检查设备,对手术患者进行筛查。近年来,也有更多的设备可以选择,医院最近也引进了Pentacam设备,这比Orbscan在早期后圆锥角膜的筛查、角膜厚度的测量方面,有了更可靠的依据,更加全面的对角膜进行检查,以最大限度得减少术后可能出现并发症的可能性。如果患者的眼睛不符合手术条件,或者角膜条件处于临界值的状态,是不可以手术的。早期开展的手术,有些术后并发症的原因就是因为术前的筛查不够全面和严格。蔡教授所说的早期的手术后的问题,可能与这些方面也有关系。对于角膜手术来说,严格的术前筛查是很重要的。而且,对于近视度数特别高的患者,术后出现回退和视觉质量不好的概率更高,所以,现在,对于1000度以上的近视,更倾向于选择有晶体眼人工晶体植入术(ICL植入术)。
    
    预防手术并发症,另一个重要的方面就是手术者对手术过程本身的精细操作和对手术意外状况的处理经验。在开展手术的早期,所有的医生都是摸着石头过河,谁也没有更多的经验,难免会出现一些与手术医生相关的问题。如今,手术越来越多,经验越来越多,即使对某一个医生来说,他可能是新开展手术的,但毕竟有别的医生的经验可以给他借鉴和分享。在我国,眼科医生在准分子激光手术之前,要先考一个专门的激光手术上岗证。考证前的培训和学习也是非常严格的,这就尽量减少了由于手术医生的原因导致的手术意外。当然,选择更有经验的手术医生,肯定是更加有保障的,有经验的手术医生,会对不同的手术患者的手术选择,以及手术中意外情况的处理,更加有经验。

    对于手术安全性的保障,还有一个非常重要的因素,就是手术设备。开展激光矫正手术的早期,准分子激光的设备并不是非常完善,而且,制作角膜瓣的角膜刀,也存在一些设计上的不足。那个年代的手术,一般角膜瓣都做得比较厚,准分子激光的切削,多是大光斑,切削的精确性受到限制,而且,手术的眼球跟踪频率也比较低,对于手术中配合差的患者,影响更大。如今,准分子激光设备越来越精确,手术速度越来越快,术中的激光发射频率和跟踪频率都有更大的提高。尤其是现在的准分子设备引入了波前像差引导和虹膜定位,可以对眼睛的屈光状态进行加精确的矫正,术后出现眩光、光晕等视觉质量的问题也没有以前那么严重了。蔡教授提到的以前手术出现的问题,估计与当初应用的比较早期的手术设备也有一定的关系。如今的飞秒激光制作角膜瓣,也大大提高了手术的安全性,角膜瓣可以制作得比较薄,而且,也基本把角膜刀可能引起游离瓣、碎瓣、不全瓣的风险降低到几乎为零。笔者工作的上海新视界眼科医院,现在已经引进了最新的INTRALASE飞秒激光,还有VISX STAR S4 IR和Technolas 217z的准分子设备,开展波前像差引导和虹膜定位的手术,也在设备上尽最大可能的保障了手术质量和手术安全性。
    
    医学是不断发展的,手术本身在发展,手术技巧也在发展。但是,医学是经验学科,发展是永远不会停止的,没有任何治疗方法可以说是到了不需要再改进的程度,也没有任何治疗方法可以说是绝对没有任何风险。我们不能因为在发展中出现一些问题,就驻足不前,甚至全面停止某一种治疗方案。当然,对于一个年龄很大的教授来说,由于自己的身体状况或者其他原因,决定停止某项手术,也是完全可以理解的。说到医生年龄的问题,我也想多说几句话。很多人认为,医生年龄越大,就越有经验。但对于准分子激光和飞秒激光等手术设备的掌握,我自己确实觉得年龄太大的医生,反而学习速度更慢。事实上,在实际工作中,我也有带教年龄比我更大的医生,我自己感觉,年龄偏大的医生,在这些新设备的使用和掌握方面,一般是更慢一些。蔡教授的年龄,或许也是他决定停止手术的愿意之一吧。
   
    任何手术,都不能说百分之百绝对安全,手术是有适应症的。现在,确实存在某一些个别的医院和医生,有点擅自扩大的手术的适应症。把一些不应该做手术的人,做了手术,这肯定是有潜在的风险的。我觉得,激光手术的适应症,在患者的年龄、近视度数、角膜条件方面,一定要有严格的检查。在实际工作中,门诊患者中可能只有60%-70%是符合激光手术条件的。
    
    我自己对激光近视手术还是很有信心的,我自己的眼睛也做过了LASIK手术,术后这几年,视力和视觉质量都是很好的。平时工作中,经常看到一些朋友配戴隐形眼镜。我觉得,激光手术比隐形眼镜的安全性还是更高的。长期配戴隐形眼镜,会导致角膜缺氧等一些问题,也有潜在的感染的可能性。
    
    医学总是要不断发展的,不同医生有不同的观点也属于正常的学术争议。对于患者来说,客观看待就好了。如果希望不要配戴框架眼镜,激光手术仍然是一个很好的选择。

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